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民营医疗医保占比首曝光!深陷支付困境

来源:看医界 作者:欧阳峰 发布:11-28 16:50
《看医界》为您独家带来中国民营医疗的医保支付情况盘点,揭开中国社会办医的支付困境。

揭开民营医疗医保占比的面纱


“中国民营医院发展最大困境的是医保!”关于中国社会办医目前面临的核心困境,知名医改学者、复旦大学医院管理研究所所长高解春教授如是向《看医界》表示。


这一判断究竟该如何解读?中国民营医疗的基本医保支付占比究竟是多少?这一数据一直以来都是医疗界的一大谜团。《看医界》为您独家带来中国民营医疗的医保支付情况盘点,揭开中国社会办医的支付困境。


据国家卫健委《2019中国卫生健康统计年鉴》统计,2018年新增民营医院2218家,民营医院总数量已达20977家。更为庞大的数字是,数据显示,截至2018年底,我国社会办医医疗机构数量已达45.9万家。


国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军介绍,到2018年底,全国共有医保定点医疗机构19.35万家,其中非公立定点医疗机构6.2万家,占比32.1%,定点零售药店达到了34.1万家。


也就是说,45.9万家社会办医医疗机构中,近40万家并未纳入医保定点。那么6.2万家非公定点医疗机构究竟占据了多少医保份额呢?


让我们先来看看医保基金支出的盘子有多大:根据国家医保局于2019年6月发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示,全国基本医保基金总支出17822亿元。


那么这近1.8万亿的医保基金都是怎么花的呢?


首先我们看看医保定点药店花了医保多少钱。以职工医保为例,2018年医保基金支出10707亿元,其中个人账户在药店支出1645亿,由于城居保和新农合多地已经不设个人账户,以及部分遗留地区个人账户(门诊账户)资金量较小,由此可以粗略算出34.1万家医保定点药店2018年花了医保基金1700亿左右。


那么公立医院又花了多少医保基金呢?来看看财政部的数据。据财政部社会保障司司长符金陵对外公布的数据,2018年,公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元,占公立医院医疗收入的51.5%。另外,在2018年,各级政府对公立医院的直接投入也达到2705亿元。这两项收入构成了公立医院的主要收入来源。


这样一来,2018年非公立医疗机构的医保份额就大致清晰了:3700亿左右,约占医保基金总支出的21%左右。


这一数据也与一些地方的情况较为符合。据四川省一家地级市民营医院院长向《看医界》透露:根据当地医保局统计的数据,民营医院只占了百分之二十出头,公立医院占比超过70%,而且这70%多中,几家大型医院就占了近50%,也就是说民营医院和基层卫生院加起来还不及几家大型医院。


在床位方面,民营医疗似乎进步更快,据统计,民营医院床位数2018年已经占比26.3%;而在诊疗量方面,民营医疗的成绩单可谓不甚理想,据统计,2018年民营医院诊疗人次5.3亿人次,仅占诊疗人次总数的14.8%。


另据《2019中国卫生健康统计年鉴》统计显示,2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元,也就是说医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%,为主要“金主”。可见目前社会办医对于医保的依赖程度。


值得一提的是,在国家医保局打击诈骗医保基金的风暴中,一批民营医保定点医疗机构因违法违规被严肃处理及打击,一批骗保的民营医疗机构负责人因此身陷囹圄,被取消医保定的医疗机构不少选择了关门。


可见,一批靠骗保生存的民营医院正在被清洗出医疗市场。


商保占比,民营医疗可能会更惨!


民营医疗的基本医保占比如此之低,那么商保会青睐民营医疗吗?现实可能更残酷。


据某知名保险企业一位高管向《看医界》透露,该保险企业的医疗健康险合作的医疗机构中,99%为大型公立医院的特需、国际部,私立医疗机构占比几乎可以忽略不计。


对此,业内人士表示,目前商业医疗健康险市场规模本身就不大,而且一些保险界人士对于私立医疗的控费缺乏信心和统计数据,因此更倾向于公立医院特需。


据了解,这也是一些高端医疗机构无法快速扩张的很重要原因,商保支付为主的私立医疗机构较为罕见。因此,目前中高端私立医疗机构和医生集团几乎主要服务的是自费患者。


根据《看医界》传媒与上海交大非公立医院经营管理研究所联合调研撰写的《2019中国医生集团发展报告》(报告即将在2019上海医交会上重磅发布)披露,根据对21家上海地区医生集团样本的病源主要支付方式的统计,自费患者占比76.2%,主要病源为医保支付的占比23.8%,没有一家医生集团样本主要病源为商保患者。


据调研,医生集团主要病源以自费为主,一方面与目前优质医生走向市场,往往首选中高端病源有关,优质医疗服务的成本较高,而基本医保的定价往往难以反映医生的劳动价值;另一方面,也反映出,当前医疗保障体系下,无论是基本医保还是商保,对医生劳务直接支付体系的缺失。


多家接受调研的医生集团建议,医保部门应把高于医保定价的医保病种,纳入到医保结算,超出基本医保部分,患者可再选择商保或自费。


对于民营医疗目前遭遇的支付困境,一位悲观的业内人士呼吁,如果不解决支付问题,民营医疗或像沙漠化地区的植物一样,一大批新生的民营医疗机构不仅难以迎来快速发展,还或将批量退出市场。


据了解,民营医疗在医保控费方面有着天然优势,乐观者则表示,随着医保控费压力下,按病种付费方式的改革推进,民营医疗或将迎来医保的更多青睐。相信随着观念的改变和改革的深入,这一块一定会有很大突破。